QUESTIONARIO ANAMNESTICO

QUESTIONARIO ANAMNESTICO 2020-03-09T17:47:24+02:00

QUESTIONARIO ANAMNESTICO VISITATORI PARENTI&CAREGIVER

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  • Consapevole della responsabilità penale e delle conseguenze cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

  • DICHIARO QUANTO SEGUE:

  • Negli ultimi 14 giorni

  • #Per contatto si intende prolungata permanenza in un ambiente chiuso o un contatto a distanza inferiore di 1 metro per una durata superiore a 15 minuti
  • DICHIARAZIONE SCRITTA DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SANITARI
    Spett.le SAN FELICIANO S.r.l.
    Ho letto e compreso, in ogni suo punto, l’informativa che viene trascritta INFORMATIVA (Dati personali raccolti presso l’interessato – art. 13 Reg. UE 679/2016) Preg.mo/a Sig./Sig.ra In attuazione del Regolamento UE n. 679/2016 (di seguito ‘GDPR’) ci è gradito fornirLe le seguenti informazioni. 1)Il Titolare del trattamento dei Suoi dati è: SAN FELICIANO S.R.L., con sede legale in Roma, Via F. Corridoni 7, tel. 06/374991, mail PEC sanfelicianosrl@pec.it 2) Il Responsabile della protezione dei Suoi dati è Avv. Giuseppe DE MARCO, mail demarcog@hotmail.it 3) I Suoi dati personali verranno trattati per finalità mediche, chirurgiche, diagnostiche, terapeutiche e riabilitative. 4)Il trattamento dei Suoi dati è da considerare lecito perchè fondato sul consenso (art. 6 par. 1 lett. A GDPR). 5)I suoi dati personali, in stretta osservanza delle norme del GDPR, potranno essere comunicati dal Titolare del trattamento - se necessario ed in conformità alla su indicata normativa - ad enti, organizzazioni ed istituzioni sanitarie (Aziende Sanitarie Locali, Agenzia della Sanità Pubblica, laboratori esterni), Comune di Roma, Autorità Giudiziaria, MEF, ISTAT, INAIL, INPS 6) I suoi dati personali non verranno trasferiti a Paesi terzi od Organizzazioni Internazionali. 7) I Suoi dati personali verranno conservati per un periodo illimitato ovvero fino alla revoca del consenso. 8) Lei avrà diritto di richiedere al Titolare del trattamento l’accesso ai suoi dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento, oltre al diritto di opposizione al trattamento ed al diritto alla portabilità dei dati, secondo le modalità di cui agli artt. 15,16,17,18,20 e 21 GDPR. 9) Lei ha il diritto di revocare detto consenso in qualsiasi momento a mezzo di lettera raccomandata a/r da inviare al Titolare del trattamento. La revoca del consenso, tuttavia, non pregiudica la liceità del trattamento medesimo - fondata sul Suo consenso - operato prima della revoca. 10) Lei ha altresì diritto di proporre un reclamo al’Autorità Garante per la protezione dei dati personali ai sensi dell’art. 77 GDPR. 11) Nell’operare il trattamento dei Suoi dati non verrà utilizzato un processo decisionale automatizzato compresa la profilazione intesa quale forma di trattamento automatizzato dei dati personali consistente nell’utilizzo di tali dati per valutare determinati aspetti personali relativi alla Sua persona. 12) Il Titolare del trattamento non tratterà ulteriormente i Suoi dati personali per una finalità diversa da quella per cui essi sono stati raccolti. E, in caso di ulteriore trattamento, Le fornirà, prima del trattamento ulteriore, le informazioni in merito a tale diversa finalità e ogni altra informazione pertinente Il Titolare del trattamento San Feliciano S.R.L. Compreso il mio diritto a revocare il consenso in qualsiasi momento, anche se la revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento fondato sul consenso prima della revoca medesima. ACCONSENTO QUINDI AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI. Specifico che ho capito che saranno trattati i miei dati appartenenti a particolari categorie (dati relativi alla salute ex art. 9 Reg. UE 679/2016) e pertanto ACCONSENTO ESPLICITAMENTE AL LORO TRATTAMENTO.
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