All fields are required.

Close Appointment form

Referti – Certificazioni – Copie cartelle cliniche

Modulo di richiesta

Potrai consegnare il modulo di richiesta in due diversi modi:

  • Scaricalo cliccando sul pulsante subito sotto, compila tutte le informazioni richieste e inviacelo (in formato digitale) tramite il modulo sulla destra.

oppure

  • Scaricalo cliccando sul pulsante subito sotto e consegnalo direttamente in clinica, già compilato e firmato.
  • Accepted file types: pdf.
    Utilizza questo campo per caricare il modulo precedentemente scaricato, compilato e firmato.
  • Accepted file types: jpg, jpeg, gif.
    Utilizza questo campo per caricare la foto del proprio documento di identità.